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关于印发《黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法(试行)》的通知

发布时间:2022-05-19 07:58:15 来源:英皇体育官方网站 作者:英皇体育平台     

  关于印发《黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法(试行)》的通知

  为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,减轻城乡居民普通门诊特殊慢性病医疗费用负担,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)和《黄冈市城乡居民基本医疗保险实施办法》(黄政发〔2017〕9号)精神,经市人民政府同意,制定《黄冈市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实施办法(试行)》。现印发给你们,请认真贯彻执行。

  为进一步做好参保城乡居民门诊特殊慢性病保障工作,根据省市相关文件精神,结合我市实际,特制定本实施办法。

  为了照顾需长期门诊就医、医药费用负担较重的参保患者,确定以下36种门诊特殊慢性病病种,具体病种和年度最高支付限额如下:

  2、申报材料:(1)《黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表》;(2)社会保障卡复印件;(3)住院小结(出院记录)和病情诊断证明书;(4)检查报告单、化验单;(5)长期医嘱单、临时医嘱单;(6)近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。

  3、申报时间:每年集中申报一次,具体时间由各县(市、区)人社局自行确定。

  (二)初审。各县(市、区)辖区内的乡镇卫生院(含地名院)和社区卫生服务中心(以下统一简称乡镇卫生院)负责本辖区内办理参保的特殊慢性病患者申报材料的受理和初审工作。一般要求患者本人携带相关资料到参保辖区内所在卫生院提出鉴定申请,对确因疾病特殊、行动不便的参保患者,可由乡镇卫生院指定专人上门进行身份、所患病种基本情况初审。乡镇卫生院指定专人(须上报各县市区医保局备案确认)进行初步诊断,对申报资料的完整性和真实性严格把关,对相关疾病材料不全或不符合申报条件的不予受理,对符合受理条件的,按所申报的病种分类整理,在《黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表》上签署意见,于规定时间前将相关表格和资料集中汇总报送各县(市、区)医保局复核。

  (三)审核。由各县(市、区)人社部门组织医疗鉴定专家召开审核会议,作出鉴定结论,形成审核意见。审核不符合条件的,及时退回各乡镇卫生院,由乡镇卫生院及时通知申请人并说明原因。申请人对审核结论不服的,可以向各县(市、区)人社部门申请复审。

  患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”,即时办理,次日开始享受待遇。

  精准扶贫对象申报门诊特殊慢性病待遇,即时受理,评审通过后次月开始享受待遇。

  (四)公示。对经过鉴定专家组审核通过的特殊慢性病患者实行县、乡(镇 )、村三级公示,公示时间为 7 天,接受社会监督。

  (五)入网确认。人社部门对上报材料进行审核后,符合条件的发文通知各乡镇卫生院,并将本辖区患者病种和相关信息录入医保系统。

  (二)报销范围与报销比例。核定病种范围内,不设起付线%。精准扶贫对象报销比例为90%。

  特殊慢性病照顾时限与参保时限同步,以上报销限额是指一个参保年度的报销限额,不结转下年度使用。患有两种及以上特殊慢性病患者,其报销限额按照最高的一种执行。

  参保居民申报特殊慢性病报销,按照“属地管理、限额报销”的原则。凭社保卡、医疗机构门诊就医发票到参保地定点医疗机构医保报销窗口报销。患者办理报销手续时,定点医疗机构应在《特殊慢性病医疗费用报销登记表》上认真填写报销情况并由患者或家属签字。各定点医疗机构每季度要将《特殊慢性病医疗费用报销登记表》、门诊发票报各县(市、区)医保局审核,审核合格后,报销资金打到患者社保卡内。

  实行门诊特殊慢性病信息系统管理。各县(市、区)医保局负责将已审核通过的特殊慢性病患者信息录入特殊慢性病管理系统。

  (一)严肃申报审批纪律。所有从事审核、鉴定工作的人员必须按 “谁签字、谁负责”的原则,按所列特殊慢性病确认标准进行审核。

  1、各定点医疗机构医务人员在办理特殊慢性病申请资料时,提供虚假资料骗取门诊特殊慢性病资格,一经查实按相关规定进行处理,同时取消参保居民特殊慢性病照顾资格。

  2、特殊慢性病初评小组成员在评审特殊慢性病资料时,不得放宽标准,不得以职务之便为自己和他人谋取私利。凡不认真负责,敷衍了事,违规操作者,将取消其特殊慢性病评审员资格。

  3、各县(市、区)人社部门应派工作人员到各定点医疗机构稽查,在稽查中发现资料不齐全、不完善、不符合要求,现场取消特殊慢性病照顾资格。

  (一)加强领导。各县(市、区)医保局和定点医疗机构要高度重视门诊特殊慢性病工作,要有明确分管领导、经办机构和经办人员,要建立健全相应内部管理制度,保证相关工作严格按规定执行。

  (二) 明确职责。各乡镇卫生院负责完成本辖区内特殊慢性病患者基本信息的审核。

  (三)强化宣传。各县(市、区)所辖乡镇要将相关报销政策内容及时宣传到每个特殊慢性病患者,各医疗机构要在医院显著位置公示相关政策,以便特殊慢性病患者利益得到保证。

  (2)盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑,粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

  (5)关节炎 非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液。

  (7)肾脏病变 尿蛋白>

  0.5g/24小时或+++,或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。

  (9)血液学疾病 溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少。

  (10)免疫学异常  抗ds-DNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。

  (11)抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体滴度>

  1:320。

  4、FⅧRAg的测定、FⅧCAg的测定、VWFAg的测定、基因诊断依据。

  1、肾脏并发症须具备二条之一:①蛋白尿>

  0.5g/24h,②血清肌酐>

  120umoI/L;上述指标需二次验证;

  2、眼并发症须具备:眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变;

  3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病,或靶器官损害,或有并发症。

  备注:1、用于分层的靶器官损害:①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚;②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm;③血肌酐轻度升高:男性115~133umol/L,女性107~124umol/L;④微量白蛋白尿30~300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症:①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建,心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>

  133umol/L或女性>

  124umol/L,临床蛋白尿>

  300mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)。

  2、有因脑血管意外或其它严重的神经性疾病所致的肢体功能障碍或失语或其它严重功能障碍。

  2、局部可反复急性发作和溃破流脓,可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。

  3、X 线显示骨质破坏,有包壳、死腔和死骨形成。大部分骨质破坏及骨质增生并存。

  2、实验室检查血沉升高,Scl-70、RF 和 ANA 等指标一个或多个阳性,免疫球蛋白可升高;

  同时具备游离T4升高、促甲状腺素TSH降低、甲状腺摄碘或鍀率升高,伴或不伴有甲亢相关症状、体征,需要门诊继续治疗(中枢性甲亢除外)

  同时具备游离T4降低、促甲状腺素TSH升高伴或不伴有TGAb、TMAb阳性,需要门诊继续治疗(中枢性甲减除外)。

  1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01,淋巴细胞比例增高;

  2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低,粒系及红系细胞减少,巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少,脂肪滴增多;

  3、经两名医师(其中一名为副高级别以上医师)确诊,病情迁延不愈,病期大于或等于3年的。

  符合类风湿性关节炎的分类标准,需符合以下标准得分≥6分,需要门诊长期治疗的,标准如下:

  2、有以肺循环淤血(呼吸困难、肺部啰音等)为主的左心衰表现或以体循环淤血(消化道淤血、水肿等)为主的右心衰表现。

  3、心电图、X线、心脏彩超等检查,有心律失常、心脏扩大、心肌损害等表现。

  (3)心电图、X线、心脏彩超等检查:有左室扩大、室壁变薄、心脏弥漫性收缩减低。

  (3)心电图:左室肥大、心律失常,心脏彩超或MRI:非对称性室间隔肥厚、室间隔/左室后壁厚度>

  1.3,心脏舒张功能障碍。

  1、有肺部疾病或其它疾病症状、体征。考虑慢阻肺患者,需有肺功能诊断支持。

  3、心电图、X 线、胸部CT、心脏彩超支持心衰或血气分析报告支持肺性脑病。

  3、喘气症状具有可逆性,发作间期如同常人一样。发作时症状、体征可以自行或通过治疗后缓解或消失;

  6、肺功能检查:普通肺功能、支气管激发或舒张实验或呼气流量峰值符合支气管哮喘的诊断;

  2、实验室检查HLA-B27阳性及 X 线或 CT 或MRA等影像学检查骶髂关节炎性阳性报告。

  1、有帕金森病的症状、体征,辅助检查如常规、生化、电生理、神经影像等阳性结果排除其他疾病。

  1、有脑炎、中毒性疾病、脑血管病、脑瘤、脑积水、肝豆状核变性、纹状体黑质变性等疾病病史。

  1、以反复发作性抽搐,意识障碍,感觉、精神或植物神经功能异常为主征,发作间隙期无任何不适;

  2、神经损害呈进行性,感觉障碍表现为双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失;括约肌功能障碍表现为排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁,男性还可出现阳痿;

  1、身高低于同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常平均人群身高2个标准差(-2SD)或低于第3百分位(-1.88SD)

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